De VS medicijntetekort-crisis oplossen: Bewezen strategieën voor een betrouwbare toeleveringsketen

Een van de grootste uitdagingen voor het Amerikaanse gezondheidssysteem is medicijntetekorten. In de afgelopen jaren hebben tekorten van cruciale geneesmiddelen — morfine, lidocaine, epinefrine, immuunglobuline, vincristine en zelfs normale zoutoplossing voor injectie — significante problemen veroorzaakt voor patiënten, artsen en apothekers.

Hurricane Maria en IV-vloeistoffen

toen orkaan Maria in september 2017 het eiland Puerto Rico verwoestte, mochten veel Amerikanen zich afvragen wat er met hun vakantieplannen zou gebeuren. Klinici landelijk, daarentegen, vroeg zich af hoe ze basismedische zorg aan miljoenen zieke patiënten in het midden van een griepepidemie zouden leveren. Ongeveer 10% van alle geneesmiddelen die door Amerikanen worden geconsumeerd, worden op Puerto Rico geproduceerd, inclusief de meeste kleine-volume zoutoplossing intraveneuze infusiezakken. Helaas zorgde Maria's verstoring van de farmaceutische toeleveringsketen ervoor dat een al lage voorraad van intraveneuze zakken nog schaarder werd door late 2017 en in mid-2018. De vereiste acties deden prompte inspanningen noodzakelijk om de kritieke aard van deze gebeurtenis aan te pakken, en in sommige gevallen deden gezondheidssystemen extreme maatregelen om de behoeften van de patiënten te bevredigen.

Maria's verwoesting van de IV-vloeistof toeleveringsketen was zeker niet het eerste medicijntekort dat de zorg in de VS beïnvloedde, en het zal niet het laatste zijn. Begin oktober 2018 ontvingen apotheekleiders landelijk een brief van een grote farmaceutische fabrikant waarin stond dat zij besloten had intraveneuze immuunglobuline en albumine prijsovereenkomsten met geselecteerde gecontracteerde organisaties te annuleren, waardoor aanbieders slechts een paar weken hadden om alternatieve producten te zoeken. Het was een onbenullige situatie voor een categorie farmaceutica, die niet alleen levensreddend zijn, maar waar slechts een handjevol leveranciers in staat zijn te produceren en distribueren.

We zullen waarschijnlijk niet alle beslissingspunten kennen die leidden tot zo'n abrupte stop in de normale inkoopprocessen, vooral in een productlijn die routinematig met diverse redenen voor toeleveringsstoringen geconfronteerd was. Sommigen speculeren dat betere financiële kansen elders het centrum van het besluitvormingsproces zouden hebben vormen. Het is een understatement dat dit issue een al uitgedaagde toeleveringsketensomgeving blijft plagen, waar lokale, nationale en internationale tekortkomingen de routine zijn geworden in plaats van de uitzondering. Velen van ons zijn dankbaar wanneer het einde van de maand aankomt, en onze productbehoeftes grotendeels vervuld zijn.

Hoe zijn we hier gekomen?

De U.S. Food and Drug Administration's Drug Shortages Task Force publiceerde "Drug Shortages: Root Causes and Potential Solutions" in oktober 2019. Het rapport identificeerde diverse factoren die vaak samenkomen om een tekortsituatie te creëren, waaronder:

• Het gebrek aan incentieven voor fabrikanten om lage-marge geneesmiddelen te produceren,
• De markt die erin faalt fabrikanten met robuuste kwaliteitscontrole te erkennen en te belonen, en
• Regulatorische en logistieke kwesties die de marktherstel na een tekort belemmeren.

De convergentie van deze factoren is helaas steeds gemeener geworden. Het contracteringsomgeving voor geneesmiddelen, met name vanuit een group purchasing organization (GPO) perspectief, beloont het laagst geprijsde product. Er is doorgaans geen contractuele verplichting voor een GPO om bij een leverancier te blijven als de markt onderboden wordt door een concurrent. Een constante race naar beneden, geprecipiteerd door ziekenhuizen en gezondheidssystemen die kosten willen snijden, drukt de prijzen naar een punt waar investeren in herstel van kwesties zoals productieuitdagingen of grondstoftekorten niet financieel haalbaar is voor de fabrikant. Dit is waar lage marges snijden met het gebrek aan marktincentieven voor robuuste kwaliteitscontrole.

Peter Adamson, voorzitter van de Children's Oncology Group (COG), publiceerde een brief aan de kinderkankergemeenschap om bewustzijn te creëren voor de vincristine-crisis. Adamson wijst erop dat medicijntekorten in de vrije markt VS grotere impact hebben dan die in andere markten over de wereld. Hij betoogt dat verminderde winstgevendheid van de beschikbare generieke producten, vooral generieke oncolytica zoals vincristine, gereduceerde incentieven creëren voor fabrikanten in het acquisitie-kostencentrische kapitalistische VS-model. In tegenstelling tot merkfabrikanten die substantiële opbrengst genereren uit een paar sleutelproducten, vangen generieke fabrikanten minimale opbrengst van veel kleinere producten die vaak piekwinstgevendheid bereiken kort na octrooiverval van de innovator. Groeiende prijsconcurrentie van meerdere deelnemers die om marktaandeel strijden, slijt opbrengsten uit, wat leidt tot discontinuatie van producten die niet in staat zijn bij te dragen aan de bottom line van de fabrikant.

Eenmaal een tekort voorgekomen, vertragen FDA-regulatorische hordens voor markttoetreding herstel of stoppen het helemaal. Het kan tussen de drie en vijf jaar duren om een afgekorte nieuwe medicijn aanvraag (ANDA) door de FDA te krijgen, als fabrikanten voelen dat er voldoende marge te winnen is en er voldoende actieve farmaceutische ingrediënten (API) of rauwe chemicaliën beschikbaar zijn om productie te ondersteunen.

De FDA Task Force identificeert terecht dat de algehele oplossing voor het medicijntekortprobleem van diverse kanten moet komen — publieke sector (overheid), private sector (GPO's en aanbieders) en fabrikanten. Van belang zijn de private-sector oplossingen die voorgesteld zijn en momenteel actief in de markt.

Wat betekent dit voor mij?

Nieuwe medicijntekorten blijven stijgen, met het potentieel voor jaar-op-jaar groei van meer dan 27%. Het FDA Drug Shortages Task Force Rapport dringt gezondheidszorg-stakeholders aan om te beginnen met het begrijpen van de bijdragende factoren van medicijntekorten, en hun impact te karakteriseren om "private- en public-sector strategieën te ondersteunen om ze in de toekomst te voorkomen of te mitigeren." Het identificeren van de impact van medicijntekorten vanuit klinisch, financieel en humanistisch perspectief is cruciaal om een groter begrip van potentiële oplossingen te ondersteunen.

Oncologie medicijntekorten hebben substantiële aandacht gegenereerd door media publicaties en onder beleidsmakers, vanwege het potentieel voor levensbedreigende resultaten wanneer verstoringen optreden in de beschikbaarheid van veelvoorkomende behandelregimes die geen haalbare alternatieven hebben (bijv. vincristine). Een studie door Hedlund et al. evalueerde de verstoring van het generieke oncolyticum cytarabine op patiëntenontvangst en tijdigheid van inductiebehandeling voor Acute Myeloïde Leukemie (AML). Met een retrospectief cohortdesign, werden in totaal 1.568 patiënten geprofileerd voor timing van ontvangst van stationaire inductiechemotherapie en tijd tot eerste dosis. Patiënten gediagnosticeerd tijdens een groot medicijntekort van cytarabine waren 47% minder waarschijnlijk om stationaire chemotherapie binnen 14 dagen na diagnose te ontvangen.

In een studie uitgevoerd door Vail en Associates, die sterftes evaluerde onder patiënten met septische schok door een norepinefrine tekort, namen in-ziekenhuissterftes met 3,7% toe in ziekenhuizen die norepinefrine tekort ervoeren. Concluderende opmerkingen van de auteurs gaven trenderresultaten die suggereerden dat die patiënten met septische schok beïnvloed door het norepinefrine tekort meest algemeen gefiatreerd waren met fenylefrine, wat resulteerde in hogere in-ziekenhuissterfte.

Fox en collega's deelden een klinisch perspectief door de schade te beschrijven die gecreëerd wordt door gebrek aan geneesmiddelen of het gebruik van inferieure alternatieven, wat resulteerde in meer dan 15 gedocumenteerde doden.

Openbare controverse is ook gegroeid over het patroon van uitgesproken prijspieken in generieke geneesmiddelen, vaak als gevolg van medicijntekorten. Naarmate marktconcurrentie tijdens een tekort vermindert, zo vermindert ook de noodzaak voor competitieve prijzen, wat leidt tot snelle prijsstijgingen en marktuitroep. Gedocumenteerd is dat medicijntekorten een additionele $230 miljoen in jaarlijkse geneesmiddelenkosten kunnen bijdragen, meer dan $400 miljoen in leveranciersprijsschroei, en een geschatte $216 miljoen in arbeidskosten landelijk.

Hoewel de literatuur rijk is aan voorbeelden die de klinische en financiële last van medicijntekorten beschrijven, verkennen weinig studies de humanistische impact op aanbieders en patiënten. Alpert en Jacobson publiceerden recentelijk een onderzoek naar ambulante chemotherapiegebruik tijdens periodes van medicijntekort, vergeleken met de maanden voor en na een tekort oplost. Hun bevindingen onthulden dat medicijntekorten minder klinische of financiële kosten creëerden vergeleken met de personeels- en psychologische kosten die niet adequaat of volledig gemeten waren in de studie.

Er is overweldigend bewijs dat medicijntekorten significante klinische en financiële schade aan patiënten veroorzaken. Het is imperatief dat haalbare oplossingen volledig gecontroleerd worden om het proces van elimineren of verminderen van de verwoestende impact op de samenleving te starten.

Is de overheid echt hier om te helpen?

De federale overheid is meer betrokken geraakt in activiteiten ontworpen om medicijntekorten te voorkomen en te mitigeren. FDA's Drug Shortages Task Force, in samenwerking met het Duke Margolis Center for Health Policy, organiseerde een publiek forum getiteld "Identifying the Root Causes of Drug Shortages and Finding Enduring Solutions" in november 2018. Dialoog van dit forum, gecombineerd met thema's ontdekt tijdens luisterzessies door de herfst van 2018 en een open publiek docket, leidde tot de creatie van de uiteindelijke levering van de Agency, de eerder genoemde "Drug Shortages: Root Causes and Potential Solutions," wat een jaarlijks inspanning om de medicijntetekortepidemie in de Verenigde Staten te categoriseren, afsloten.

Wetgevers hebben ook begonnen de noodzaak aan te pakken om de verwoestende gevolgen van medicijntekorten te voorkomen of te mitigeren. Senatoren Susan Collins van Maine en Tina Smith van Minnesota hebben de Mitigating Emergency Drug Shortages (MEDS) Act ingediend. Het zou het Congres richten op:

• Uitbreiding van goedkeuringspaden en incentieven voor productie van tekort-beïnvloede producten;
• Verbetering van dataverzameling door de FDA met betrekking tot productiepraktijken, locaties, en productiecontingentieplannen;
• Verhoging van de last op medicijnfabrikanten om achtergrondinformatie in te dienen in het geval van een medicijntkort;
• Uitbreiding van de criteria voor opname op de FDA tekortlijst (belangrijk voor toegang tot gecomponeerde medicijnen in tijden van tekort), en
• Verbetering van interagency samenwerking met betrekking tot overheidsactiviteit en potentiële impact op medicijnttekorten.

Deze uitgebreide wetgeving heeft steun ontvangen van veel branchegroepen, waaronder de American Hospital Association, American Society of Anesthesiologists, American Society of Clinical Oncology, American Society of Health-System Pharmacists, en Institute for Safe Medication Practices. Het herhaalt ook veel van de thema's gevonden in het FDA Drug Shortages Task Force rapport, waaronder een uitgebreide focus op datadelen, risicoplanning en verbetering van incentieven voor fabrikanten met hoge-kwaliteitsproductie van tekort-beïnvloede items.

Verschillende modellen om medicijntekorten aan te pakken

Op het moment van schrijven zijn er een select paar modellen die als haalbare oplossingen naar voren zijn gekomen.

Paid Access Model

Het Paid Access Model wordt gekenmerkt door een kerngroep faciliteiten of gezondheidssystemen die een premie betalen om het recht te krijgen om selecte geneesmiddelen te kopen die of commercieel beschikbaar zijn, of ontwikkeld en geproduceerd worden door het lidmaatschap als coalitie. De kernlidmaatschapsgroep zou doorgaans een stem hebben in het bepalen welke geneesmiddelen gericht zijn voor aankoop of productie. De leden van deze inkooporganisatie zouden een mate van toewijding dragen om door de door de organisatie aangewezen kanalen te kopen. Naast deze fundamentele kenmerken, is er ruimte voor veel variabiliteit in termen van lidmaatschapsgelden, lidgelijkheid, criteria voor het targeten van geneesmiddelen, toewijdingsniveaus en productie versus partneren met fabrikanten.

Directeuren van Intermountain Healthcare in Salt Lake City, Utah, creëerden Project Rx in januari 2018 als een introductief framework voor een aanbieder-eigene medicijnfabrikant, specifiek ontworpen om medicijntekorten en stijgende farmaceutische kosten te bestrijden. September 2018 zag de transformatie van het vroege concept van Project Rx in de hoogst gepubliceerde, non-profit, generieke medicijnfabrikant Civica Rx. Deelname en financiering van zeven sleutelgezondheidssystemen en drie grote filantropen stonden Civica Rx toe het loftige doel te verkennen van het produceren van meer dan 14 door ziekenhuizen geadministreerde generieke geneesmiddelen voor eind 2019. Civica Rx stelde voor om zich te bezighouden met ofwel de directe productie van generieke geneesmiddelen, ofwel het subcontracteren van de productie van generieke geneesmiddelen aan andere door de FDA goedgekeurde organisaties.

Civica Rx heeft groei in gezondheidssysteemlidmaatschap en branchepartnerschappen gezien sinds de initiële lancering in 2018. Twaalf additionele gezondheidssystemen sloten zich in januari 2019 aan bij de rangen van Civica Rx als oprichtende leden. Aan het einde van die maand had Civica Rx meer dan $160 miljoen aan financiering opgehaald van zijn leden.

Civica Rx heeft partnerschappen aangekondigd met Xellia Pharmaceuticals, Exela Pharma Sciences en Hikma om vancomycine, daptomycine, natriumbicarbonaat, heparine, naloxon, dexamethason, glycopyrrolaat, prochlorperazine, ondansetron, morfine, metoprolol en zes andere injecteerbare producten te produceren. Terwijl Civica Rx zich heeft gecommitteerd om 11 genoemde producten te verzenden, kan de daadwerkelijke verzendstatus op dit moment niet bevestigd worden. De overige zes beloofde injecteerbare producten werden niet aangekondigd, wat Civica Rx tekort liet komen aan zijn 2019 productlanceringprojecties.

Januari 2020 zag een reeks aankondigingen van Civica Rx, waaronder een partnerschap met Thermo Fisher om medicijnproductie te verkennen, een smeekbede aan andere fabrikanten om ongebruikte ANDA's te doneren, en een $55 miljoen partnerschap met BCBS-plannen die zoeken naar goedkope generieke alternatieven voor hun gezondheidsplankliënten. Met verwachte productlanceringen vanaf 2022, is Civica Rx gericht op het bouwen van een investeringszware lange termijn strategie om medicijntekorten en prijsstijgingen aan te pakken die mogelijk afhankelijk zijn van de weldadigheid van fabrikanten, in een markt die niet eerder overt munificentie heeft gedemonstreerd.

Civica Rx heeft momenteel vermarkte producten gelanceerd onder een Civica Rx privé-label en privé National Drug Code (NDC), met de aangegeven intentie om de producten tegen een enkele prijspunt aan alle leden te verkopen. Zonder een uniek 340B prijspunt en met zorgen over GPO-achtige privé-gelabelde producten, zouden de Civica Rx producten misschien niet in aanmerking komen voor opname in het federale 340B geneesmiddelenkortingsprogramma. Naarmate Civica Rx doorgaat met het produceren van privé-label versies van commercieel beschikbare producten, kunnen ze beginnen te worden geclassificeerd als een non-profit, aanbieder-eigene GPO.

Civica Rx heeft het narratief in de VS met betrekking tot medicijntekorten veranderd. Klinici en gezondheidssystemen voelen zich niet meer machteloos, en hebben hoop op een betere oplossing. Wat bleibt te zien is of de belofte van een non-profit, aanbieder-eigene medicijnmaatschappij de loftige visie die gepresenteerd is kan produceren. Een kernzorgen voor dit type model is de kosten om infrastructuur te heruitvinden en de economische efficiëntie van het model dat de ware waarde van investering in de organisatie demonstreert.

Shared Commitment Model

Het shared commitment model benut een bestaande organisatie, zoals een GPO of enige andere groep gelijngestemde organisaties, om infrastructuur voor het voordeel van het lidmaatschap te vestigen. Het vereist deelnemers die hoogtoegeweid zijn aan het kopen van geselecteerde producten door zijn aangewezen kanalen. De organisatie kan lidmaatschapsgelden of investering beperken of elimineren door bestaande infrastructuur en administratieve expertise van de moederorganisatie te benutten, alleen incrementele staf toevoegend waar nodig. Tot slot zoekt dit model partnerschap met bestaande fabrikanten om hen te helpen een bepaalde therapeutische markt te betreden, of in te blijven, in plaats van zelf een fabrikant te worden. Net als bij het paid access model, kunnen de operationele en strategische nuances verder variëren dan deze kernkenmerken.

Premier Inc., een nationale GPO, erkende de groeiende behoefte van lidziekenhuizen om medicijntekorten aan te pakken. Het ProvideGx Program werd gecreëerd om innovatieve strategische relaties met selecte farmaceutische fabrikanten uit te breiden, om marktconcurrentie te vergroten, een stabiele farmaceutische toeleveringsketen te creëren, medicijntekorten te verlichten en irrationele prijzen voor zijn lidinstellingen te mitigeren.

Deelname aan het ProvideGx programma is gratis voor alle Premier-leden. Het programma omvat een 21-lid commissie die een verscheidenheid aan Premier-lidgezondheidssystemen vertegenwoordigt, die medicijntekorten evalueren en helpen de selectie van getargete geneesmiddelen te sturen. Sinds de oprichting is ProvideGx gegroeid tot vertegenwoordiging van meer dan 1.000 ziekenhuizen en heeft een initiële lijst van 60 tekort geneesmiddelen getarget die meer dan 100 individuele presentaties vertegenwoordigen die momenteel als nationale tekortdoelen gelist zijn. Gedeelde toewijdingen tussen haar leden, farmaceutische leveranciers, getargete distributeur en Premier-staf hebben een collaboratieve omgeving gecreëerd waar allen die bijdragen, zullen delen in het uiteindelijke succes van het programma.

Leden committen zich tot een minimum van 65% van historisch aankoopvolume voor geneesmiddelen die ze kiezen om door het programma te bestellen. Leveranciers werken direct met het Premier apotheekcontracterteam om doelen te evalueren, voorraadgebeurtenissen te identificeren, 'veiligheidsvoorraad' te ontwikkelen, en falen-te-leveren remedieën te verplichten voor deelnemende ziekenhuizen. FFF, de primaire distributeur voor alle getargete geneesmiddelen, committeert zich ertoe gereed toegang tot alle ProvideGx producten te bieden aan deelnemende leden tegen relevante prijzen, inclusief 340B en wholesale acquisition cost (WAC).

Premier heeft meer dan 46 deelnemingsbrieven voor het programma ontvangen tot nu toe, en heeft 18 producten vrijgegeven, waaronder cysteine, natriumbicarbonaat, metoprolol, lidocaine, difenhydramine, thiamine en diverse voorgevulde spuiten. Een noodspuitlijn — die calciumchloride, epinefrine, fytonadion, natriumbicarbonaat, atropine, dextrose en lidocaine omvat — wordt momenteel uitgegeven aan deelnemende leden.

Wat volgt?

Medicijntekorten zijn in recente jaren toegenomen, wat de patiëntveiligheid bedreigt. Publieke opschudding heeft significant interesse gegenereerd in het vinden van werkbare oplossingen om kritieke tekorten te beperken en te mitigeren. Niettegenstaande verbeterde overheidsrapportage en benchmarking inspanningen, premium lidmaatschapsmodellen, of shared commitment modellen, het probleem van medicijntekorten zal niet snel of gemakkelijk overwonnen worden. Elke oplossing toont sterktes en zwaktes:

Terwijl sommige marktoplossingen meer bekwaam zijn in het gebruik van media en marketingkanalen om de bereik van hun boodschap uit te breiden, is een objectieve evaluatie van de alternatieven cruciaal om een begrip te ontwikkelen van welke oplossing het best geplaatst is om nabije en langetermijnverlichting tegen medicijntekorten in de VS te bieden.

Naarmate meer en meer Amerikanen elke dag wakker worden geconfronteerd met de realiteit dat hun levensonderhoudende of levensreddende geneesmiddelen misschien niet beschikbaar zijn, wordt het een gedeelde verantwoordelijkheid om de status quo te dagen, en nieuwe strategieën te ontdekken die zullen werken om de gezondheid van het land te beschermen.

Jessica Daley is vicepresident van HC Pharmacy and Supply Chain Commercial Services bij University of Pittsburgh Medical Center. Gregory Strohs is corporate director of pharmacy bij AdventHealth in Altamonte Springs, Florida. Alan Mutnick is director of strategic sourcing voor pharmacy bij Memorial Healthcare System in Hollywood, Florida.