De Amerikaanse geneesmiddelenvoorzieningsketen in crisis:oplossingen voor tekorten

Een van de grootste uitdagingen voor het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem is het tekort aan medicijnen. In de afgelopen jaren hebben tekorten aan essentiële medicijnen - morfine, lidocaïne, epinefrine, immunoglobuline, vincristine en zelfs normale zoutoplossing voor injectie - aanzienlijke problemen veroorzaakt voor patiënten, artsen en apothekers.

Toen orkaan Maria in september 2017 het eiland Puerto Rico verwoestte, hebben veel Amerikanen zich misschien afgevraagd wat er van hun vakantieplannen zou worden. Aan de andere kant vroegen clinici in de VS zich af hoe ze medische basiszorg zouden bieden aan miljoenen zieke patiënten die midden in een griepepidemie zitten. Ongelooflijk, 10% van alle medicijnen die door Amerikanen worden geconsumeerd, worden vervaardigd in Puerto Rico, inclusief de meeste kleine hoeveelheden intraveneuze infuuszakken met zoutoplossing. Helaas zorgde Maria's verstoring van het farmaceutische leveringsnetwerk ervoor dat een toch al lage voorraad intraveneuze zakken eind 2017 en medio 2018 nog schaarser werd. De acties vereisten snelle inspanningen om de kritieke aard van deze gebeurtenis aan te pakken, en in sommige gevallen dwongen gezondheidsstelsels tot extreme maatregelen om aan de behoeften van de patiënten te voldoen.

Maria's verwoesting van de toeleveringsketen van IV-vloeistof was zeker niet het eerste tekort aan medicijnen dat gevolgen had voor de zorg in de VS, en het zal niet de laatste zijn. Begin oktober 2018 ontvingen apotheekleiders in het hele land een brief van een grote farmaceutische fabrikant waarin stond dat deze had besloten de prijsovereenkomsten voor intraveneuze immunoglobuline en albumine met geselecteerde gecontracteerde organisaties te annuleren, waardoor leveranciers slechts een paar weken de tijd hadden om naar alternatieve producten te zoeken. Het was een zeer weinig benijdenswaardige situatie voor een categorie geneesmiddelen, die niet alleen levensreddend zijn, maar die slechts een handvol leveranciers kan produceren en distribueren.

Het is niet waarschijnlijk dat we alle beslissingspunten kennen die hebben geleid tot zo'n abrupte stopzetting van de normale inkoopprocessen, vooral in een productlijn waarmee routinematig werd geconfronteerd met verschillende redenen voor leveringsonderbrekingen. Sommigen hebben gespeculeerd dat betere financiële kansen elders centraal zouden kunnen staan ​​in het besluitvormingsproces. Het zou een understatement zijn dat dit probleem een ​​reeds uitgedaagde supply chain-omgeving blijft teisteren, waar lokale, nationale en internationale tekorten eerder routine dan uitzondering zijn. De meesten van ons zijn dankbaar wanneer het einde van de maand aanbreekt en onze productbehoeften grotendeels zijn vervuld.

Dit zijn twee zeer extreme voorbeelden van verstoringen van de farmaceutische toeleveringsketen, die onze sector blijven beïnvloeden. Sommigen zullen het alarm misschien afwijzen en zich in plaats daarvan concentreren op de vermindering van het gerapporteerde tekort aan geneesmiddelen van een piek van 251 per jaar in 2009 tot een meest recente dieptepunt van 54 in 2018. Het is echter nog steeds een kwestie die maximale aandacht vereist, vanwege de aanzienlijke kosten en het mogelijke nadeel voor de patiëntresultaten.

Hoe zijn we hier gekomen?

De Task Force voor geneesmiddelentekorten van de Amerikaanse Food and Drug Administration publiceerde in oktober 2019 "Drug Shortages:Root Causes and Potential Solutions". Het rapport identificeerde verschillende factoren die vaak samenkomen om een ​​tekortsituatie te creëren, waaronder:

• Het gebrek aan prikkels voor fabrikanten om geneesmiddelen met een lage marge te produceren,
• De markt slaagt er niet in fabrikanten te erkennen en te belonen met robuuste kwaliteitscontrole, en
• Regelgevende en logistieke problemen die het herstel van de markt na een tekort belemmeren.

De convergentie van deze factoren komt helaas steeds vaker voor. De contractomgeving voor geneesmiddelen, met name vanuit het perspectief van een groepsinkooporganisatie (GPO), beloont het laagst geprijsde product. Er is doorgaans geen contractuele verplichting voor een GPO om bij een leverancier te blijven als de markt wordt ondermijnd door een concurrent. Een constante race naar de bodem, versneld door de zoektocht van ziekenhuizen en gezondheidssystemen om kosten te besparen, drijft de prijzen tot een punt waarop investeren in het oplossen van problemen zoals productieproblemen of grondstoftekorten financieel niet haalbaar is voor de fabrikant. Dit is waar lage marges elkaar kruisen met het gebrek aan marktprikkels voor robuuste kwaliteitscontrole.

Peter Adamson, voorzitter van de Children's Oncology Group (COG), publiceerde een brief aan de kinderkankergemeenschap om aandacht te vragen voor de vincristinecrisis. Adamson wijst erop dat medicijntekorten in de VS op de vrije markt een grotere impact hebben gehad dan die op andere markten over de hele wereld. Hij stelt dat een verminderde winstgevendheid van de beschikbare generieke producten, met name generieke oncolytica zoals vincristine, leidt tot verminderde prikkels voor fabrikanten in het kapitalistische Amerikaanse model waarbij de aanschafkosten centraal staan. In tegenstelling tot fabrikanten van merkgeneesmiddelen die substantiële inkomsten genereren uit een paar belangrijke producten, halen generieke fabrikanten minimale inkomsten uit veel kleinere producten die vaak snel na het verstrijken van het octrooi van de innovator een maximale winstgevendheid bereiken. Toenemende prijsconcurrentie van meerdere toetreders die strijden om marktaandeel, tast de inkomsten aan, wat leidt tot stopzetting van producten die niet kunnen bijdragen aan de winst van de fabrikant.

Zodra er een tekort is opgetreden, vertragen de regelgevende hindernissen van de FDA voor markttoetreding het herstel of stoppen het helemaal. Het kan drie tot vijf jaar duren om een ​​verkorte aanvraag voor nieuwe geneesmiddelen (ANDA) te krijgen via de FDA ^, als fabrikanten vinden dat er voldoende marge te winnen is en er voldoende actieve farmaceutische ingrediënten (API) of onbewerkte chemicaliën beschikbaar zijn om de productie te ondersteunen.

De FDA Task Force stelt terecht vast dat de algehele oplossing voor het probleem van het tekort aan geneesmiddelen van verschillende fronten moet komen:de publieke sector (overheid), de particuliere sector (GPO's en leveranciers) en fabrikanten. Interessant zijn de oplossingen uit de particuliere sector die zijn voorgesteld en momenteel op de markt actief zijn.

Wat betekent dit voor mij?

Het tekort aan nieuwe geneesmiddelen blijft toenemen, met een potentieel voor een jaarlijkse groei van meer dan 27%. Het FDA Drug Shortages Task Force Report roept belanghebbenden in de gezondheidszorg op om de bijdragende factoren van medicijntekorten te gaan begrijpen en hun impact te karakteriseren om "de strategieën van de particuliere en publieke sector te ondersteunen om deze in de toekomst te voorkomen of te verminderen". Het identificeren van de impact van medicijntekorten vanuit klinische, financiële en humanistische perspectieven is van cruciaal belang voor het ondersteunen van een beter begrip van mogelijke oplossingen.

Oncologische geneesmiddelentekorten hebben veel aandacht gekregen in mediapublicaties en onder beleidsmakers, vanwege het potentieel voor levensbedreigende resultaten wanneer verstoringen optreden in de beschikbaarheid van gemeenschappelijke behandelingsregimes die geen levensvatbare alternatieven hebben (bijv. vincristine). Een studie van Hedlund et. al. evalueerde de verstoring van het generieke oncolytische middel cytarabine bij ontvangst van de patiënt en tijdigheid van inductiebehandeling voor acute myeloïde leukemie (AML). Met behulp van een retrospectief cohortontwerp werden in totaal 1.568 patiënten geprofileerd voor de timing van de ontvangst van intramurale inductiechemotherapie en de tijd tot de eerste dosis. Patiënten die werden gediagnosticeerd tijdens een groot geneesmiddelentekort aan cytarabine, hadden 47% minder kans om binnen 14 dagen na diagnose intramurale chemotherapie te krijgen.

In een studie uitgevoerd door Vail and Associates, waarin de sterftecijfers werden geëvalueerd bij patiënten met septische shock als gevolg van een noradrenalinetekort, steeg het aantal sterfgevallen in het ziekenhuis met 3,7% in ziekenhuizen met noradrenalinetekorten. De slotopmerkingen van de auteurs leverden trending resultaten op die suggereerden dat de patiënten met septische shock die getroffen waren door het noradrenalinetekort het vaakst fenylefrine voorgeschreven kregen, wat resulteerde in een hogere mortaliteit in het ziekenhuis.

Fox en collega's deelden een klinisch perspectief door de schade te beschrijven die werd veroorzaakt door een gebrek aan medicijnen of het gebruik van inferieure alternatieven, resulterend in meer dan 15 gedocumenteerde sterfgevallen.

De publieke controverse is ook gegroeid over het patroon van buitensporige pieken in de prijzen van generieke geneesmiddelen, vaak als gevolg van medicijntekorten. Aangezien de marktconcurrentie tijdens een krapte wordt verminderd, neemt ook de behoefte aan concurrerende prijzen toe, wat leidt tot snelle prijsstijgingen en marktverontwaardiging. Er is gedocumenteerd dat een tekort aan medicijnen kan bijdragen tot een extra $ 230 miljoen aan jaarlijkse medicijnkosten, meer dan $ 400 miljoen aan prijsuitbuiting van leveranciers en naar schatting $ 216 miljoen aan arbeidskosten in het hele land.

Hoewel de literatuur vol staat met voorbeelden die de klinische en financiële last van medicijntekorten beschrijven, onderzoeken maar weinig studies de humanistische impact op zorgverleners en patiënten. Alpert en Jacobson publiceerden onlangs een onderzoek naar het gebruik van poliklinische chemotherapie tijdens perioden van medicijntekort, vergeleken met de maanden ervoor en nadat een tekort is opgelost. Uit hun bevindingen bleek dat tekorten aan medicijnen minder klinische of financiële kosten veroorzaakten in vergelijking met de personele en psychologische kosten die niet adequaat of volledig werden gemeten in het onderzoek.

Er is overweldigend bewijs dat medicijntekorten aanzienlijke klinische en financiële schade toebrengen aan patiënten. Het is absoluut noodzakelijk dat haalbare oplossingen volledig worden doorgelicht om te beginnen met het elimineren of verminderen van de verwoestende impact op de samenleving.

Is de regering er echt om te helpen?

De federale overheid is meer betrokken geraakt bij activiteiten die zijn gericht op het voorkomen en verminderen van medicijntekorten. De FDA's Task Force Drugstekorten, in samenwerking met het Duke Margolis Center for Health Policy, organiseerde in november 2018 een openbaar forum met de titel "Identification the Root Causes of Drug Shortages and Finding Enduring Solutions" ^. Dialoog van dit forum, gecombineerd met thema's die aan het licht kwamen tijdens luistersessies die in de herfst van 2018 werden gehouden en een open openbare dossier, leidde tot de creatie van het ultieme product van het Agentschap, de eerder genoemde "Drugstekorten:hoofdoorzaken en mogelijke oplossingen", met als hoogtepunt een jaar -lange poging om de epidemie van het tekort aan medicijnen in de Verenigde Staten te categoriseren.

Wetgevers zijn ook begonnen met het aanpakken van de noodzaak om de verwoestende gevolgen van medicijntekorten te voorkomen of te verzachten. Senatoren Susan Collins uit Maine en Tina Smith uit Minnesota hebben de Mitigating Emergency Drug Shortages Act (MEDS) ingevoerd. Het zou het Congres richten op:

• Uitbreiding van goedkeuringstrajecten en stimulansen voor de productie van door tekorten beïnvloede producten;
• Het verbeteren van de gegevensverzameling door de FDA met betrekking tot productiepraktijken, locaties en noodplannen voor de productie;
• Het verhogen van de last voor medicijnfabrikanten om achtergrondinformatie in te dienen in het geval van een medicijntekort;
• Uitbreiding van de criteria voor opname op de FDA-tekortlijst (belangrijk om toegang te krijgen tot samengestelde medicijnen in tijden van tekort), en
• Het verbeteren van de samenwerking tussen instanties met betrekking tot overheidsactiviteiten en mogelijke gevolgen voor medicijntekorten.

Deze uitgebreide wetgeving heeft steun gekregen van vele branchegroepen, waaronder de American Hospital Association, American Society of Anesthesiologists, American Society of Clinical Oncology, American Society of Health-System Pharmacists en Institute for Safe Medication Practices. Het weerspiegelt ook veel van de thema's uit het FDA Drug Shortages Task Force-rapport, waaronder een uitgebreidere focus op het delen van gegevens, risicoplanning en het verbeteren van prikkels voor fabrikanten met hoogwaardige productie van door tekorten beïnvloede artikelen.

Er zijn verschillende modellen voorgesteld om tekorten aan geneesmiddelen aan te pakken. Op het moment van schrijven zijn er een select aantal modellen die naar voren zijn gekomen als haalbare oplossingen.

Model voor betaalde toegang

Het Paid Access-model wordt gekenmerkt door een kerngroep van voorzieningen of gezondheidsstelsels die een premie betalen om het recht te krijgen om geselecteerde medicijnen te kopen die ofwel in de handel verkrijgbaar zijn, of die door de leden als coalitie zijn ontwikkeld en geproduceerd. De kerngroep van leden zou over het algemeen een stem hebben bij het bepalen welke medicijnen het doelwit zijn voor aankoop of fabricage. De leden van deze inkooporganisatie zouden een mate van commitment hebben om te kopen via de kanalen die door de organisatie zijn aangewezen. Naast deze fundamentele kenmerken is er ruimte voor veel variabiliteit in termen van lidgelden, gelijkheid van leden, criteria voor het targeten van medicijnen, inzetniveaus en productie versus samenwerking met fabrikanten.

Leidinggevenden bij Intermountain Healthcare in Salt Lake City, Utah hebben in januari 2018 Project Rx gecreëerd als een inleidend raamwerk voor een medicijnfabrikant die eigendom is van een leverancier, speciaal ontworpen om medicijntekorten en stijgende farmaceutische kosten te bestrijden. In september 2018 werd de transformatie van het vroege concept van Project Rx in de veel gepubliceerde, non-profit, generieke geneesmiddelenfabrikant Civica Rx. Door deelname en financiering van zeven belangrijke gezondheidsstelsels en drie grote filantropen kon Civica Rx het verheven doel onderzoeken om tegen eind 2019 meer dan 14 generieke geneesmiddelen te produceren die in ziekenhuizen worden toegediend. Civica Rx stelde voor om ofwel de directe productie van generieke geneesmiddelen op zich te nemen, of het uitbesteden van de productie van generieke geneesmiddelen aan andere door de FDA goedgekeurde organisaties.

Civica Rx heeft sinds de eerste lancering in 2018 een groei gezien in het lidmaatschap van gezondheidsstelsels en industriële partnerschappen. Twaalf extra gezondheidsstelsels voegden zich in januari 2019 bij de gelederen van Civica Rx als stichtende leden. Tegen het einde van die maand had Civica Rx meer dan $ 160 miljoen aan financiering van zijn leden.

Civica Rx heeft samenwerkingen aangekondigd met Xellia Pharmaceuticals, Exela Pharma Sciences en Hikma voor de productie van vancomycine, daptomycine, natriumbicarbonaat, heparine, naloxon, dexamethason, glycopyrrolaat, prochlorperazine, ondansetron, morfine, metoprolol en zes andere injecteerbare producten. Hoewel Civica Rx zich ertoe heeft verbonden 11 producten op naam te verzenden, kan de werkelijke verzendstatus op dit moment niet worden bevestigd. De resterende zes beloofde injecteerbare producten zijn niet aangekondigd, waardoor de Civica Rx niet voldoet aan de productlanceringsprognoses voor 2019.

Januari 2020 zag een hele reeks aankondigingen van Civica Rx, waaronder een samenwerking met Thermo Fisher om de productie van geneesmiddelen te onderzoeken, een pleidooi aan andere fabrikanten om ongebruikte ANDA's te doneren en een samenwerking van $ 55 miljoen met BCBS-plannen die op zoek zijn naar goedkope generieke alternatieven voor hun gezondheidsplan patiënten. Met de verwachte productlanceringen die in 2022 zullen beginnen, is Civica Rx gericht op het bouwen van een lang spel met veel investeringen om tekorten aan geneesmiddelen en prijsstijgingen aan te pakken die mogelijk afhankelijk zijn van de vrijgevigheid van fabrikanten, in een markt die niet eerder openlijke vrijgevigheid heeft getoond.

Civica Rx heeft de huidige op de markt gebrachte producten gelanceerd onder een Civica Rx private label en private National Drug Code (NDC), met de verklaarde bedoeling om de producten tegen één prijs aan alle leden te verkopen. Zonder een unieke 340B-prijs en met bezorgdheid over GPO-achtige producten met een eigen label, komen de Civica Rx-producten mogelijk niet in aanmerking voor opname in het federale 340B-kortingsprogramma voor geneesmiddelen. Aangezien Civica Rx doorgaat met het produceren van huismerkversies van in de handel verkrijgbare producten, kunnen ze geclassificeerd worden als een non-profit, provider-eigendom GPO.

Civica Rx heeft het verhaal in de VS met betrekking tot medicijntekorten veranderd. Artsen en gezondheidssystemen voelen zich niet langer hulpeloos en hebben hoop op een betere oplossing. Wat nog moet worden bezien, is of de belofte van een non-profit, farmaceutisch bedrijf dat eigendom is van een leverancier, de verheven visie die is gepresenteerd, kan opleveren. Een belangrijk punt van zorg bij dit type model zijn de kosten om de infrastructuur opnieuw uit te vinden en de economische efficiëntie van het model dat de werkelijke waarde van investeringen in de organisatie aantoont.

Gedeeld commitment-model

Het gedeelde commitment-model maakt gebruik van een bestaande organisatie, zoals een GPO of een andere groep van op elkaar afgestemde organisaties, om infrastructuur op te zetten ten behoeve van het lidmaatschap. Het vereist dat deelnemers zeer toegewijd zijn aan het kopen van geselecteerde producten via de aangewezen kanalen. De organisatie zou lidmaatschapskosten of investeringen kunnen beperken of elimineren door gebruik te maken van de bestaande infrastructuur en administratieve expertise van de moederorganisatie, en alleen extra personeel toe te voegen als dat nodig is. Ten slotte probeert dit model samen te werken met bestaande fabrikanten om hen te helpen een bepaalde therapeutische markt te betreden of erin te blijven, in plaats van zelf een fabrikant te worden. Net als bij het model voor betaalde toegang, kunnen de operationele en strategische nuances buiten deze kernkenmerken variëren.

Premier Inc., een nationaal GPO, erkende de groeiende behoefte aan aangesloten ziekenhuizen om de medicijntekorten aan te pakken. Het ProvideGx-programma is in het leven geroepen om innovatieve strategische relaties met geselecteerde farmaceutische fabrikanten uit te breiden, de marktconcurrentie te vergroten, een stabiele farmaceutische toeleveringsketen te creëren, medicijntekorten te helpen verlichten en irrationele prijzen voor de aangesloten instellingen te verminderen.

Deelname aan het ProvideGx-programma is gratis voor alle Premier-leden. Het programma omvat een 21-koppige commissie die verschillende gezondheidsstelsels van de Premier-leden vertegenwoordigt, die de tekorten aan geneesmiddelen evalueren en helpen bij de selectie van gerichte medicijnen. Sinds de oprichting is ProvideGx uitgegroeid tot een vertegenwoordiging van meer dan 1.000 ziekenhuizen en heeft het zich gericht op een eerste lijst van 60 tekortmedicijnen die meer dan 100 individuele presentaties vertegenwoordigen die momenteel worden vermeld als nationale tekortdoelen. Gedeelde verbintenissen tussen haar leden, farmaceutische leveranciers, gerichte distributeur en het Premier-personeel hebben een samenwerkingsomgeving gecreëerd waarin iedereen die bijdraagt, zal delen in het uiteindelijke succes van het programma.

Leden verplichten zich tot een minimum van 65% van het historische aankoopvolume voor medicijnen die ze via het programma bestellen. Leveranciers werken rechtstreeks samen met het contractteam van Premier-apotheken om doelen te evalueren, voorraadbehoeften vast te stellen, 'veiligheidsvoorraad' te ontwikkelen en de deelnemende ziekenhuizen verplicht te stellen tot het oplossen van leveringsproblemen. FFF, de primaire distributeur voor alle gerichte medicijnen, verbindt zich er vervolgens toe om deelnemende leden gemakkelijke toegang te bieden tot alle ProvideGx-producten tegen relevante prijzen, inclusief 340 miljard en groothandelsverwervingskosten (WAC).

Premier heeft tot nu toe meer dan 46 deelnamebrieven voor het programma ontvangen en heeft 18 producten vrijgegeven, waaronder cysteïne, natriumbicarbonaat, metoprolol, lidocaïne, difenhydramine, thiamine en verschillende voorgevulde spuiten. Een noodspuitlijn - die calciumchloride, epinefrine, fytonadion, natriumbicarbonaat, atropine, dextrose en lidocaïne bevat - wordt momenteel uitgegeven aan deelnemende leden.

Wat nu?

Geneesmiddelentekorten zijn de afgelopen jaren toegenomen, waardoor de patiëntveiligheid in gevaar komt. Publieke verontwaardiging heeft geleid tot grote belangstelling voor het vinden van werkbare oplossingen om kritieke tekorten te beperken en te verminderen. Ondanks verbeterde rapportage en benchmarking-inspanningen van de overheid, premium lidmaatschapsmodellen of gedeelde commitment-modellen, zal het probleem van medicijntekorten niet snel of gemakkelijk worden overwonnen. Elke oplossing toont sterke en zwakke punten:

Hoewel sommige marktoplossingen meer bedreven zijn in het gebruik van media en marketingkanalen om het bereik van hun boodschap te vergroten, is een objectieve evaluatie van de alternatieven van cruciaal belang om inzicht te krijgen in welke oplossing het best geplaatst is om op korte en lange termijn verlichting te bieden tegen medicijntekorten in de VS

Naarmate meer en meer Amerikanen elke dag wakker worden met de realiteit dat hun levensondersteunende of levensreddende medicijnen misschien niet beschikbaar zijn, wordt het een gedeelde verantwoordelijkheid om de status-quo uit te dagen en nieuwe strategieën te ontdekken die zullen werken om de gezondheid te beschermen. van het land.

Jessica Daley is vice-president van HC Pharmacy and Supply Chain Commercial Services aan het University of Pittsburgh Medical Center. Gregory Strohs is directeur farmacie bij AdventHealth in Altamonte Springs, Florida. Alan Mutnick is directeur strategische inkoop voor farmacie bij Memorial Healthcare System in Hollywood, Florida.