6 technieken om uw fabriek foutbestendig te maken

Wanneer de gemiddelde fabrieksmanager wordt geconfronteerd met de taak om de efficiëntie van de fabriek te verbeteren, verdeelt hij de taak in de vijf of zes bestaande 'afdelingssilo's'. Elke siloleider verdeelt de verantwoordelijkheid, herhaalt de fout en geeft deze door aan individuen.

Als gevolg hiervan zien we jonge, intelligente ingenieurs die overweldigd worden door de taak die hen wordt opgedragen om "naar buiten te gaan en het onderhoud te verbeteren". De situatie is niet zo slecht voor de minder intelligente of degenen die automaten zijn geworden; ze blijven gewoon herhalen wat er voor altijd is gebeurd en innen nog een salaris.

Wat de fabrieksmanager nodig heeft, is een betere manier om zijn situatie te visualiseren, een methode waarmee hij een nieuwe strategie kan ontwikkelen. De volgende inzichten zijn gebaseerd op werk gedaan aan het MIT en door vele andere professoren in "menselijke fouten" in internationale leercentra.

De "Error Pyramid" is uniek, maar de overige technieken en technologieën zijn al 15 jaar of langer aanwezig.

Insight No. 1 — De meeste mensen zijn bekend met de driehoekshiërarchie van veiligheidsincidenten waaruit blijkt dat er voor elk dodelijk slachtoffer zeven ernstige ongevallen en tientallen kleine incidenten zijn; en daaronder zijn er vele honderden bijna-ongevallen. Door het aantal bijna-ongevallen te verminderen, zal er een overeenkomstig aantal lichte en ernstige verwondingen zijn.

Het nemen van de vier belangrijkste activiteiten die betrokken zijn bij de productie - veiligheid, betrouwbaarheid, kwaliteitsborging en operationele prestaties (nauwkeurigheid) — elk kan worden gezien als gelijkaardige driehoeken. Wanneer ze samen worden geplaatst, vormen ze een piramide met een vierzijdige basis.

Inzicht nr. 2 — Mensen in elke silo zien hun problemen als uniek en hebben weinig tijd of schijnbare prikkel om aan de problemen van de ander te werken. Ze gebruiken echter wel gemeenschappelijke primaire methodologieën voor het oplossen van problemen binnen elk van hen:root cause analysis (RCA), oorzaak-en-gevolganalyse, faalwijzen en effectenanalyse (FMEA), enz.

In mijn jarenlange ervaring heb ik gezien dat elke verandering op één gebied gevolgen heeft voor de overige drie. In een heel specifieke zin zie ik altijd een verbetering in veiligheid en kwaliteit als betrouwbaarheid en operationele nauwkeurigheid verbeteren.

Insight No. 3 — Efficiënte fabrikanten hebben kleine probleem-/foutpiramides, terwijl de minder efficiënte enorme piramides hebben die al het andere overschaduwen (dwz de klassieke reactieve manier van werken).

Hoe meer fouten en fouten er worden gemaakt, hoe groter de piramide wordt. Als alternatief, hoe meer problemen kunnen worden opgelost, hoe kleiner het wordt. Helaas is dit een dynamische situatie, en hoewel mensen elke dag problemen oplossen, lijkt de piramide van problemen nooit kleiner te worden. Inzicht nr. 4 zal uitleggen waarom dit waar is.

Inzicht nr. 4 — Wij, en de systemen waarmee we ons omringen, zijn de producten van de menselijke geest. Ze zijn van nature geneigd om in een constant tempo fouten te maken (zie de boeken van David L. Weiner over de menselijke geest). Daarom is het van cruciaal belang om te begrijpen hoe en waarom we fouten maken om de frequentie en het effect ervan te verminderen.

Insight No. 4A — Niemand maakt ooit opzettelijk een fout, vooral degenen die met een groep collega's werken. Voetbalspelers laten bijvoorbeeld vaak passen vallen, maar niemand doet dit opzettelijk.

Het aantal gemaakte fouten verminderen
Wat nodig is, is niet alleen beter worden in het oplossen van problemen, maar ook actie ondernemen om het aantal nieuwe problemen dat wordt gecreëerd te verminderen.

Inzicht nr. 5 — We hebben een "niet-strafrechtelijk systeem" nodig waarmee we alle fouten kunnen herkennen, zodat we ze kunnen classificeren op type en kunnen reageren op de oorzaken in de hele organisatie. Het is niet verrassend dat u zult zien dat 90 procent van de geïdentificeerde problemen als latent of systemisch kan worden beschouwd.

Veel oude systemen werden aangedreven door verkapte versies van "de slagen zullen doorgaan totdat de prestaties verbeteren", en wij hebben gezien hoe ineffectief dit is geweest.