Als slecht luchtvaartonderhoud levens kost

Onderhoud:wat veroorzaakt vliegtuigongevallen?

Menselijke factoren leveren de grootste bijdrage aan vliegtuigongevallen. Naast de menselijke kosten van ongevallen, leggen problemen/fouten met vliegtuigonderhoud een aanzienlijke financiële last op luchtvaartmaatschappijen, aangezien ze een belangrijke oorzaak zijn van vertragingen en annuleringen van vluchten. Slecht onderhoud in de luchtvaart, onderhoudsfouten of nalatigheid bij het onderhoud worden vaak gezien als een van de drie belangrijkste oorzaken van ongevallen met luchtvaartonderhoud:

• Bijna 12% van alle meldingen van vliegtuigongevallen noemen een onderhoudsfactor.
• Als een storing of storing van vliegtuigapparatuur onderdeel is van een ongeval of incident, heeft een derde van deze storingen betrekking op een onderhoudsfout.
• Telkens wanneer zich motorvertragingen voordoen, zijn onderhoudsfouten verantwoordelijk voor bijna 50% van de oorzaken.

Van 1994 tot 2004 hebben onderhoudsproblemen bijgedragen aan 42% van de dodelijke vliegtuigongevallen in de Verenigde Staten (exclusief de terroristische aanslagen van 9-11). Ongevallen en incidenten gerelateerd aan luchtvaartonderhoud worden veroorzaakt door een storing in de organisatieprocessen, besluiten en cultuur. Onderhoudsoperaties worden ook beïnvloed door menselijke input die zich manifesteert als zwakke punten in organisatorische processen die leiden tot

• Gebrek aan motivatie
• Vermoeidheid en stress
• Tijdsdruk
• Misperceptie van gevaren
• Onvoldoende vaardigheden

Beroemde problemen en storingen met vliegtuigonderhoud:

Japan Airlines-vlucht 123

Op 12 augustus 1985 leed de vlucht 12 minuten na aanvang van de vlucht aan mechanische storingen en stortte 32 minuten later neer op twee bergkammen van de berg Takamagahara, Japan. Een foto die enige tijd later vanaf de grond werd genomen, bevestigde dat de verticale stabilisator ontbrak. Het vliegtuig was op 2 juni 1978 betrokken bij een tailstrike-incident op de internationale luchthaven van Osaka, waarbij het achterste drukschot van het vliegtuig beschadigd raakte. De daaropvolgende reparatie van het schot voldeed niet aan de door Boeing goedgekeurde reparatiemethoden. Hun procedure vereist één doorlopende dubbele plaat met drie rijen klinknagels om het beschadigde schot te versterken, maar de Boeing-technici die het vliegtuig monteerden, gebruikten twee afzonderlijke dubbele platen, één met twee rijen klinknagels en één met slechts één rij. Dit verminderde de weerstand van het onderdeel tegen metaalmoeheid met 70%. Toen het schot het begaf, scheurde de resulterende explosieve decompressie de leidingen van alle vier de hydraulische systemen. Met de stuurvlakken van het vliegtuig uitgeschakeld, werd het vliegtuig onbestuurbaar. De hoofdoorzaak van het ongeval was opnieuw een onderhoudsgerelateerde storing.

Aeroperú-vlucht 603

Kort na het opstijgen vanaf de internationale luchthaven Jorge Chavez in Peru, Aeroperú-vlucht 603, realiseerde de bemanning van het vliegtuig zich dat hun basisvlieginstrumenten grillige en tegenstrijdige metingen gaven. Bij gebrek aan betrouwbare basisvlieginstrumenten, constante tegenstrijdige waarschuwingen van de vluchtcomputer van het vliegtuig (waarvan sommige geldig waren en andere niet), en in de veronderstelling dat ze zich op veilige hoogte bevonden, verklaarden de piloten een noodsituatie en draaiden zich om terug naar het vliegveld. De piloten verloren echter hun locatie en hoogte uit het oog en stortten neer in de oceaan, waarbij iedereen aan boord omkwam. De oorzaak van het falen van het instrument was het verzuim van een onderhoudsmedewerker om de ducttape te verwijderen die de statische poorten bedekte die waren geïnstalleerd tijdens een routinewasbeurt die nodig was om de juiste instrumentgegevens aan de cockpit te verstrekken. De statische poorten zijn van cruciaal belang voor de werking van vrijwel al die vluchtinstrumenten die aerodynamische basisgegevens zoals luchtsnelheid, hoogte en verticale snelheid leveren, niet alleen aan de piloten maar ook aan de computers van het vliegtuig, die extra functies bieden, zoals waarschuwingen tijdens de vlucht kenmerken naderen gevaarlijke niveaus.

Chalk's vlucht 101

Op 19 december 2005 verloor Chalk's vlucht 101 kort na het opstijgen zijn rechtervleugel en stortte in een vaargeul voor het strand van Miami, Florida. Het vliegtuig, dat in vlammen opging, werd tijdens de laatste momenten op video vastgelegd. Iedereen aan boord werd gedood, waaronder drie baby's. De oorzaak van het ongeval was een metaalmoeheidsbreuk in de rechtervleugel veroorzaakt door een scheur. De scheur was eerder ontdekt en schijnbaar gerepareerd door het onderhoudsteam, maar de reparatie bleek uiteindelijk niet effectief te zijn. De veiligheidsraad constateerde in zijn eindrapport over de waarschijnlijke oorzaak van de crash talloze onderhoudsgerelateerde problemen aan het vliegtuig en een ander bedrijfsvliegtuig, wat vragen opriep over de onderhoudspraktijken van Chalk Ocean. De NTSB vond ook bewijs van onjuiste reparaties en ongedocumenteerd onderhoud. Na het ongeval bleek de resterende vloot te lijden aan ernstige corrosie, waarbij velen tijdens het onderhoud tekenen van ondermaatse reparatie vertoonden.

Alaska Airlines-vlucht 261

Alaska Airlines-vlucht 261 stortte in de Stille Oceaan tijdens een routinevlucht van Puerto Vallarta, Mexico naar Luchthaven Seattle-Tacoma. De oorzaak van het ongeval was het verlies van de pitch control van het vliegtuig, veroorzaakt door een draadbreuk op de vijzelconstructie die de horizontale stabilisatortrim regelde. Het falen van deze schroefdraden van de topmoer was het gevolg van onvoldoende smering van de vijzelconstructie door Alaska Airlines tijdens preventieve onderhoudsschema's, ondanks het papierwerk van de luchtvaartmaatschappij dat aangeeft dat dit het geval was. Dit was het resultaat van Alaska's verlengde smeer- en onderhoudsinspectie-intervallen.

American Airlines-vlucht 191

American Airlines-vlucht 191, een DC-10, stortte neer vlak na het opstijgen vanaf O'Hare Int Luchthaven in Chicago. Even eerder, terwijl ze over de startbaan raasden, scheidden motornummer 1 en de pyloonconstructie zich van de vleugel, sloegen ze over de bovenkant en vielen op de startbaan. Het vliegtuig steeg op, maar kort na het opstijgen rolde het vliegtuig naar links en de neus zakte naar beneden voordat het neerstortte in een nabijgelegen veld. De hoofdoorzaak van het ongeval was door onderhoud veroorzaakte schade die leidde tot de scheiding van de nr. 1 motor- en pyloonmontageprocedures, wat leidde tot het bezwijken van de pyloonstructuur. De bevestiging voor de pyloon was beschadigd tijdens routineonderhoud dat 8 weken eerder was uitgevoerd. American Airlines, zonder toestemming van de vliegtuigfabrikant McDonnell Douglas, verwijdert de motor-pyloon als één geheel tijdens een motorwissel met behulp van een vorkheftruck. Het onderhoudsteam van de luchtvaartmaatschappij heeft de aanbevolen procedure voor het vervangen van motoren en pylonen aangepast om manuren te besparen en de klus sneller te klaren. De pyloon, de tuigage waarmee de motor op de vleugel was bevestigd, was beschadigd tijdens de geïmproviseerde onderhoudsprocedure.

Vliegtuigongevallen per jaar

Hoe kunnen toekomstige luchtvaartongevallen worden vermeden?

Nu luchtvaartmaatschappijen hun onderhoudsactiviteiten steeds meer uitbesteden aan het tweede en zelfs derde niveau, neemt de complexiteit van de onderhoudsgerelateerde aspecten van onderzoek naar ongevallen en incidenten verder toe. Luchtvaartmaatschappijen geven minder uit om hun vliegtuigen te onderhouden, monteurs controleren ze minder vaak en de veiligheid van een van 's werelds meest betrouwbare transportsystemen staat op het spel. 2012 was een goed jaar, met een aanzienlijke daling van het aantal dodelijke ongevallen, maar noodlandingen als gevolg van defecten aan de motor of het landingsgestel komen nog steeds veel voor. De luchtvaartindustrie moet zich richten op het verbeteren van het onderhoud of meer rampen verwachten. We raden aan:

1. Continu bijscholing van vliegtuigtechnici
2. Betere mechanismen creëren voor rapportage, onderzoek naar rapporten en juridische bescherming bieden aan de mensen die ze hebben geïnformeerd
3. Training over menselijke factoren voor luchtvaartmanagement en vliegtuigingenieurs