Gebruik checklists voor een efficiëntere installatie

In de loop der jaren heb ik veel tijd besteed aan discussies over het gebruik van checklists voor het wisselen van apparatuur en het opstarten van fabrieken . Ik heb uitgelegd, beredeneerd, gerationaliseerd, vleiend, een beroep gedaan, gesmeekt, gesmeekt, gesmeekt, gesmeekt, aangespoord en zelfs gehuild in mijn pogingen om mensen controlelijsten te laten gebruiken.

Het was dus geweldig om een ​​recent onderzoek te zien dat werd gepubliceerd in de New England Journal of Medicine en waaruit (verbazingwekkend) bleek dat ziekenhuizen die checklists gebruiken in hun operatiekamerprocedures een veel lager sterftecijfer hebben dan ziekenhuizen die dat niet doen.

Ik was blij om het onderzoek te zien, maar mijn allereerste reactie bij het lezen ervan was verontwaardiging, in de trant van "Operatiekamers gebruiken niet routinematig checklists? Wat?" Hopelijk zal het onderzoek het bewustzijn vergroten en misschien tot enige verbetering leiden.

Maar de ervaring heeft me er absoluut van overtuigd dat er iets in de menselijke psyche is dat wanhopig terugvecht tegen het gebruik van checklists.

“We moeten snel dingen voor elkaar krijgen. Checklists zullen ons vertragen. We weten wat we doen; we hebben het al ontelbare keren eerder gedaan.” Zelfs met de beste bedoelingen van de wereld zijn dit gewoon geen correcte uitspraken.

Over het algemeen hebben we op verpakkingslijnen geconstateerd dat elk gemist item op een omschakelingschecklist ons bij het opstarten minstens 10 minuten verloren tijd kostte. In verschillende gevallen resulteerde dit in aanzienlijke schade aan de apparatuur, en wie weet hoe vaak er nog andere schade- of veiligheidsgerelateerde bijna-ongevallen waren. Instellingen die niet zijn gewijzigd, bouten die niet zijn vastgedraaid, klemmen die zijn losgelaten - allemaal volledig onbedoeld, gedaan door mensen die het al vele malen eerder hadden gedaan.

Het menselijk geheugen is gewoon niet betrouwbaar genoeg, vooral als het wordt onderbroken om even iets anders te doen... of misschien heeft iemand een vraag of heeft hij even een handje nodig. Zodra de geest van focus is veranderd, zijn alle weddenschappen op het geheugen uitgeschakeld.

Een verzwakkend geheugen in onze cultuur lijkt te worden behandeld als een echte indicator van verminderd vermogen, een teken van naderende seniliteit, de gevreesde 'senior momenten'. Maar het menselijk geheugen is op geen enkele leeftijd een betrouwbaar mechanisme. We vergeten allemaal onze sleutels of waar we ze hebben achtergelaten of "waarvoor ben ik in deze kamer gekomen?" Ik heb zelfs de slimste, meest capabele mensen met wie ik heb gewerkt dingen zien vergeten als ze werden afgeleid.

Ik kan begrijpen waarom chirurgen, die bekend staan ​​om de omvang van hun ego, zich zouden verzetten tegen alles wat lijkt te wijzen op een compensatie voor een falend vermogen. Maar waarom hebben luchtvaartpiloten (met in ieder geval vergelijkbare ego's) jarenlang checklists geaccepteerd. (Nou ja, de regelgeving zegt dat het moet, maar als je met ze praat, zeggen ze dat ze er gewoon niet aan zouden denken om zonder hen te werken.)

Mike Thomas, een medewerker die marinepiloot was en vervolgens een lange tijd trainer van marine- en luchtvaartpiloten was, legt het uit als slechts een onderdeel van vliegen. Vanaf hun allereerste kennismaking met vliegtuigen werken piloten met checklists, en een belangrijk onderdeel van het werk van de trainer is training in het gebruik van checklists, net zoals training in de feitelijke functies van het vliegtuig.

Evenzo hebben we in fabrieken geconstateerd dat wanneer individuen worden getraind om taken uit te voeren met behulp van checklists, ze de neiging hebben deze te blijven gebruiken. De moeilijkheid komt wanneer iemand routinematig een taak heeft uitgevoerd voordat de checklist is ontwikkeld. Zelfs als ze helpen bij het ontwikkelen van de checklist, is het nog steeds moeilijk voor hen om ermee te beginnen.

Natuurlijk krijgen we altijd het argument dat het voor piloten een situatie van leven en dood is (ook chirurgen), en dezelfde rigoureuze praktijken zijn gewoon niet nodig (en niet betaalbaar) in de industrie. Maar toen we checklists gingen gebruiken, ging het altijd beter en sneller.

Het simpele antwoord is dan gewoon om het een vereiste te maken voor mensen om checklists te gebruiken, en als ze dat niet doen, zijn er consequenties. Maar als je er absoluut op staat dat mensen ingevulde checklists inleveren, dan krijg je absoluut ingevulde checklists, want dat is waar je om vroeg. Niets zegt dat de checklist daadwerkelijk is gebruikt zoals het had moeten zijn. Helaas is dat het verhaal achter het veel gerapporteerde gebruik van checklists. De vereiste was een ingevulde checklist, dus dat is wat we kregen.

Ik heb in veel bestanden gekeken en veel ongerepte checklists en werkorders voor preventief onderhoud (PM) gezien zonder vingerafdrukken, vegen of vlekken, en vroeg me af hoe mensen het voor elkaar konden krijgen om ze zo schoon op de vloer te houden.

Amerikanen zijn historisch gezien niet goed in hersenloze gehoorzaamheid, maar we zijn heel goed in bewuste ongehoorzaamheid, vooral wanneer iemand ons probeert te dwingen iets te doen waar we niet veel waarde aan hechten. Dat is de manier waarop mensen in dit land doorgaans bedraad zijn, en ik weet zeker dat dit tegenwoordig het geval wordt in de meeste andere landen. We zoeken altijd de grenzen op en nemen niet veel als vanzelfsprekend aan.

(Je weet dat er maar één ding fout is op die checklist, zelfs een typfout, doet de waarde van het hele ding volledig teniet.)

We moesten ook praten over verschillende manieren om checklists te gebruiken. Als iemand een taak ontelbare keren heeft uitgevoerd, is het niet erg efficiënt om stap voor stap door een gedetailleerde lijst te gaan en elk item af te vinken terwijl ze het doen. In dat geval is het oké om een ​​kleine groep gerelateerde taken uit te voeren en deze vervolgens af te vinken. Maar het is nooit OK om alle taken uit te voeren en ze vervolgens af te vinken.

Ik heb mensen de raad gegeven:'Waarom wil je jezelf stressen en het risico nemen iets te vergeten? Waarom zelfs proberen te onthouden? Gebruik de checklist.” Het draait allemaal om het zo snel mogelijk opstarten en gebruiken van apparatuur, niet om mentale verbeteringsoefeningen af ​​te ronden.

Wie verdient meer respect - de persoon die de checklist gebruikt, de omschakeling perfect voltooit en de apparatuur start en gewoon draait, of de persoon die erin slaagt om bijna al die stappen volledig uit het hoofd te doen en dan verbranden we de tijd om te beginnen?

Als je thuis trivia-spellen wilt winnen, misschien zelfs wilt strijden in Jeopardy of op een andere manier ongelooflijke geheugencapaciteiten wilt tonen, is dat geweldig, maar geheugengymnastiekdemonstraties helpen ons niet met effectievere, efficiëntere apparatuurwisselingen of startups.

Ik herinner me een fabriek waar de kwalificatie-eis voor het bedienen van een apparaat was om het volledig uit het geheugen te kunnen veranderen. Dit was een groot apparaat met veel meer dan 100 stappen in de procedure. Ik kreeg een lege blik toen ik vroeg waarom?

Dus, wat werkt eigenlijk?

• Het gebruik van checklists moet verplicht worden, staat buiten kijf. Net als veiligheidsbrillen, gehoorbescherming, lockout-beveiliging, enz., maken ze deel uit van het werk. Maar er is veel meer nodig dan alleen wetshandhaving om succesvol doorlopend gebruik te krijgen.
• Je moet met mensen werken en ze trainen om het werk te doen met behulp van de lijsten. Dan is het een routine, essentieel onderdeel van het proces, en ze komen over het idee heen dat het iets extra's is, dat het hen vertraagt.
• Je moet er echt zijn, ervoor zorgen dat iedereen zijn of haar checklist heeft en deze ook echt gebruikt, en eventuele problemen met de lijsten vinden.
• We ontdekten dat checklists van gelamineerd plastic en vetpotloden het beste werkten.
• Overgangsvervolgbijeenkomsten kunnen helpen bepalen waar mensen worstelen met de checklists. Identificeer tijdverlies door oneigenlijk gebruik. We zoeken naar verbetering, niet naar schuld. Schuld heeft de neiging je weer terug te brengen tot bewuste ongehoorzaamheid.
• U moet actieve, participatieve processen hebben om omschakelingen en startups continu te verbeteren, waaronder het actueel houden van de checklists en het opbouwen van permanent eigenaarschap voor hen. Het is altijd verbazingwekkend hoe eigendom het hele proces zo veel gemakkelijker maakt.

Dit betekent constant werk voor teamleiders, supervisors en managers, maar het is een essentieel onderdeel van hun werk. Het belangrijkste is dat ze zelf echt moeten geloven dat het gebruik van checklists de meest effectieve en efficiënte aanpak is.

Over de auteur

John Crossan werkt momenteel als consultant en ging met pensioen na meer dan 30 jaar bij de Clorox Company te hebben gewerkt. Het grootste deel van de afgelopen 14 jaar waren zijn rollen voornamelijk gericht op het verbeteren van de operaties door het bevorderen van de installatie en voortdurende implementatie van basisprocedures voor productie en onderhoud in 30 verschillende fabrieken in de VS en Canada. Voorafgaand aan Clorox bekleedde John ook operationele en technische functies bij Johnson &Johnson en de Burndy Corporation. Hij is bereikbaar via e-mail op [email protected] of online op www.johncrossan.com.